颈椎病(问卷)

我能从事我的各种娱乐活动。□我能从事大部分而不是所有我的日常娱乐活动,因为我脖子的疼痛。□我能从事一些我的日常娱乐活动,因为我脖子的疼痛。□我几乎不能做任何娱乐活动,因为我脖子的疼痛。□我一点也不能做任何娱乐活动。源动力医学运动康复中心患者签名日期 7 /7 病人问卷( SF-12 ) 说明:本问卷主要询问你对自己健康状况的评价。这些信息可以帮助了解你的日常活动能力。请在答案前面的小格子里面打钩。如果你不太确定时,请选择最接近的答案。一般情况下,你认为你的健康状况是: □非常好□很好□好□一般□差下列问题与你日常活动有关。你目前的健康状况对以下活动有影响吗?如果有,程度如何? 中等强度的活动,比如搬桌子,洗碗、拖地、气排球或羽毛球: □影响很大□有一点影响□完全没影响爬几段楼梯: □影响很大□有一点影响□完全没影响在过去的 4 周,你会因为你的健康状况而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗? 比你平时的完成能力差一些: □是□否工作或其他活动会受限: □是□否在过去的 4 周,你会因为你的情绪问题(比如沮丧或焦虑)而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗? 比你平时的完成能力差一些: □是□否工作或其他活动会受限: □是□否在过去的 4 周,疼痛对你的日常工作(包括户外工作和家务劳动)影响程度如何? □完全没有□有一点□一般□较大□非常大以下问题与你过去 4 周的自身感受和外界对你的影响有关。请你选择与你感受最接近的一个答案。在过去的 4 周中,你有多少时间…-感到镇定和平静? □完全没有□偶尔□约一半□大部分□基本全部-感到充满活力□完全没有□偶尔□约一半□大部分□基本全部-感到无精打采和沮丧□完全没有□偶尔□约一半□大部分□基本全部在过去的 4 周,你有多少时间因为健康或情绪问题影响到你的社交活动(比如探访亲朋好友)? □所有时间□大部分时间□一些时间□一点时间□完全没有