者姓名:所属社区:身份证号:诊断:项目项目分值实得分既往肇事肇祸史最重一次事件类型无0肇事:指滋事、扰民、上访等一切扰乱社会治安秩序的行为或自伤行为4肇祸:违反《中华人民共和国治安管理处罚法》以上行为,如自杀、暴力、纵火、伤人等或其他造成严重社会影响及政治影响的肇事行为8最近一次发生时间无05年以前21-5年47个月-1年66个月以内8既往肇事肇祸事件发生频度无0偶尔2频繁(一年两次以上)4近一个月内行为异常表现0级:无危险01级:口头威胁,喊叫,但没有打砸行为或有自杀倾向92级:打砸行为局限在家里,针对财物,或有自伤行为。。能被劝说制止123级:不分场合的打砸行为,针对财物或有自杀、自伤行为或受精神症状支配频繁到各级政府部门上访,造成严重社会及政治影响。不能接受劝说而停止184级:持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人(包括自伤、自杀),不能接受劝说而停止185级:持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合18近一个月内情绪情感表现稳定0情绪高涨或低落或虽病情相对平稳定,但对现状或社会有不满情绪6情绪明显高涨,暴躁,易激惹或情绪明显低落10近一个月内幻觉、妄想症状无0间断出现幻觉和/或妄想症状10存在持续、严重幻觉和/或妄想症状,如命令性幻听,被害妄想等20抗精神病药物使用情况规范药物治疗0间断服药(8分)8自行停药或从未接受正规药物治疗12家庭监护情况好:家属与病人同住,主动履行法定监护人义务0一般:家属与病人同住,基本能够履行法定监护人义务5差:家属不与病人同住或无监护人,家属不能履行法定监护人义务8物质滥用史无0有4应激性生活事件无(0分)0近三个月内有一般应激性生活事件,如一些日常生活困扰,人际关系不良,经济紧张等4近三个月内有重大应激性生活事件,如亲人死亡、重病、失恋、休退学、失业等8评定者:评定日期:2013年月日合计
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