盲、文盲3就业态度和状况0能自食其力2不能自食其力或不愿自食其力4婚姻家庭状况0已婚或25周岁以下未婚(家庭稳定)2丧偶、离异、大龄未婚(25周岁以上或25周岁以下未婚(生活在单亲家庭)5生活来源0依靠自己的工作收入1低保或依靠家庭3无6未成年时的家庭生活情况0与父母共同生活1与父母一方或双方长期分开生活2父母离异、跟随一方生活7吸毒史0无2有过吸毒史并受到处罚8固定住所0有2无9生存技能0有,可以获得职业1技能水平低,需要提高2基本无技能,需要教育或培训第二部分 个性及心理因素10自控能力0能够自我控制3自我控制能力较差或有时不能自控11心理健康状况1基本健康2存在心理问题3患有心理疾病12有精神病史或精神病遗传史0无1有13认罪服法态度0认罪服法1不认罪14对现实社会的心态0能够正确看待社会现实2对现实不满甚至仇视15法律知识或法制观念1法律知识欠缺、法制观念淡薄2无法律知识和法制观念(法盲)第三部分 家庭及人际因素16交友情况0无不良交友情况3有不良交友情况17个人成长经历0平稳1有挫折18家庭成员犯罪记录0无1有19邻里容纳程度0容纳1一般3不容纳20家属配合矫正工作0理解、支持2不配合或有抵触情绪以及无家庭支持系统第四部分 综合因素21违法犯罪案由1其它3盗窃、抢劫、涉毒、寻衅滋事22过去受刑事处罚记录0无2有23过去受行政处罚记录0无1有(1-2次处罚记录)3有(3次及3次以上)24对社区矫正工作人员的态度0好、较好、配合1一般、基本配合3不好、不配合、蛮横25主观恶性程度1过失犯罪3故意犯罪26社区矫正类型1管制、监外执行2缓刑、剥权、假释27犯罪中是否使用暴力或是否贯骗(2次以上含2次)0无2有总得分风险评估级别评估标准实评结果低风险度(宽管)少于27分一般风险度(普管)大于等于27小于33分高风险度(严管)大于等于33分测评人(签章)测评日期年 月 日
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