.广西 18贵州□□Р 县□□乡□□病例编号: □□□Р姓名: 性别:1=男;2=女□体重: 公斤□□□Р住址: 电话: Р一.上次随诊时间: 年月日□□/□□/□□Р二.上次丙戊酸钠剂量: 毫克/日□□□□Р三.目前是否正在同时服用其他抗癫痫药? 1=是; 2=否□Р 如果答“是”,写出药名和剂量: Р四.自上次随诊后至今发作: 次□□Р五.不良反应: 1=无; 2=有□Р1. 消化系统反应:□1=恶心或呕吐; □2=腹泻;□3=消化不良;□4=便秘;Р2. 神经系统反应:□1=困倦或疲乏; □2=头痛;□3=眩晕;□4=共济失调;Р3. 其他( ) □Р六.随诊医生对不良反应的判断: □Р1=轻度:患者感觉到不良反应症状的存在,但不重,且容易忍受;Р2=中度:不良反应已影响到日常生活;Р3=重度:不良反应使患者无法从事日常工作或活动; Р七.谷丙转氨酶结果:1=正常; 2=轻度升高;3=超过正常值一倍( ) □Р八.血常规结果: 1=正常; 2=不正常(说明: ) □Р九. 不良反应的处理:1=随诊观察;2=减药或停药;3=使用拮抗药;4=转上级会诊□Р十. 对患者依从性的判断: РA. 是否按时来随诊? 1=是; 2=否□РB. 是否按时、按医嘱服药? 1=是; 2=否□РC. 剩余药片数符合预计药片数? 1=是; 2=否□Р1=依从性良好(以上3项中2项以上回答“是”,为良好); 2=依从性不好□Р十一.这段时间患者自我感觉病情有无改善?РA.1=和以前比无明显变化; 2=感觉比以前好些; 3=感觉比以前更差□РB.□4=症状减轻,劳动能力提高; □5=社会活动增加; □6=学习能力提高Р十二.本次决定给予丙戊酸钠剂量: 毫克/日; □□□Р给予药片数: 片□□□Р十三.如患者退出,退组日期: 年月日□□□□/□□/□□Р退出原因: Р随诊医生: 随诊日期: 年月日
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