老年人中医药健康管理服务记录表(修改)

分否: 各条目得分相加≤8分是: 各条目得分相加≥11分倾向是: 各条目得分相加 9~ 10分否: 各条目得分相加≤8分是: 各条目得分相加≥ 17分, 同时其他 8 种体质得分都< 8分基本是: 各条目得分相加≥ 17 分,同时其他 8 种体质得分都< 10分否: 不满足上述条件者(其中,(2)(4)(5) ( 13 )反向计分, 即 1→5,2→4,3→3,4→2, 5→1) 体质辨识 1 .得分 2 .是 3 .倾向是 1 .得分 2 .是 3 .倾向是 1 .得分 2 .是 3 .倾向是 1 .得分 2 .是 3 .倾向是 1 .得分 2 .是 3 .倾向是 1 .得分 2 .是 3 .倾向是 1 .得分 2 .是 3 .倾向是 1 .得分 2 .是 3 .倾向是 1 .得分 2 .是 3 .基本是中医药保健指导 1 .情志调摄 2 .饮食调养 3 .起居调摄 4 .运动保健 5 .穴位保健 6. 其他: 1 .情志调摄 2 .饮食调养 3 .起居调摄 4 .运动保健 5 .穴位保健 6. 其他: 1 .情志调摄 2 .饮食调养 3 .起居调摄 4 .运动保健 5 .穴位保健 6. 其他: 1 .情志调摄 2 .饮食调养 3 .起居调摄 4 .运动保健 5 .穴位保健 6. 其他: 1 .情志调摄 2 .饮食调养 3 .起居调摄 4 .运动保健 5 .穴位保健 6. 其他: 1 .情志调摄 2 .饮食调养 3 .起居调摄 4 .运动保健 5 .穴位保健 6. 其他: 1 .情志调摄 2 .饮食调养 3 .起居调摄 4 .运动保健 5 .穴位保健 6. 其他: 1 .情志调摄 2 .饮食调养 3 .起居调摄 4 .运动保健 5 .穴位保健 6. 其他: 1 .情志调摄 2 .饮食调养 3 .起居调摄 4 .运动保健 5 .穴位保健 6. 其他: 填表日期年月日医生签名