签名不符合要求 3 处以上 2 ⑹医嘱未及时执行 1 2 、执行转科、迁床医嘱,更改正确无漏项 2 ⑴转科楣栏更改错误 0.5 ⑵转科楣栏漏填写 1 ⑶转科、迁床医嘱无及时执行 1 ⑷转科、迁床书写涂改 1 3 、执行取消医嘱签名符合规定要求 2 ⑴执行“取消”医嘱无签名 1 ⑵执行“取消”医嘱无记录执行时间 0.5 ⑶护士签字潦草 0.5 ⑷未使用红笔签名 1 4 、皮试有结果、记录正确 3 ⑴皮试符号记录不正确 1 ⑵皮试结果无记录在体温单 1 ⑶皮试结果无记录在医嘱单 1 5 、执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字 2 ⑴执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录 0.5 ⑵执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名 0.5 6 、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名( 未执行不要签名) 2⑴执行临时备用医嘱无签字(查执行记录) 0.5 7 、执行记录内容完整(包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等) 3 ⑴执行单记录内容不完整漏项 1-2 处1 ⑵执行单记录内容不完整漏项 3 处以上 2 8 、执行单内容与医嘱相符 3 ⑴执行单内容与医嘱不相符 1-2 项1 ⑵执行单内容与医嘱不相符 3 项以上 2 临床护理记录单 45% 1 、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范 2 ⑴字迹潦草看不清 1-2 处 0.5 ⑵字迹潦草 3 处以上 1 ⑶字迹涂改 1-2 处 0.5 ⑷字迹涂改 3 处以上 1 ⑸签名不规范或漏签 1 ⑹语句不通顺,标点符号使用不正确 1 ⑺时间记录未使用 24 小时制 1 ⑻每页第一行无注明日期和时间 0.5 ⑼英语缩写与医学术语使用不正确 1 2 、准确填写楣栏与页码 3 ⑴楣栏填写漏项 1-2 处1 ⑵楣栏填写漏项 3 处以上 2 ⑶页码填写错误 1-2 处1 ⑷页码填写错误 3 处以上 2
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