:昼夜咳嗽 100ml 以上□□□□□□□□□□痰液性状 0:无痰□□□□□□□□□□ 1:白痰□□□□□□□□□□ 2:黄痰□□□□□□□□□□胸痛 0:无□□□□□□□□□□ 1:有□□□□□□□□□□呼吸困难或喘憋 0:无□□□□□□□□□□ 1:劳动时有□□□□□□□□□□ 2:一般活动时有□□□□□□□□□□ 3:安静时有□□□□□□□□□□干罗音 0:无罗音□□□□□□□□□□ 1:偶闻□□□□□□□□□□ 2:散在□□□□□□□□□□ 3:密集□□□□□□□□□□湿罗音 0:无罗音□□□□□□□□□□ 1:偶闻□□□□□□□□□□ 2:较明显,持续存在□□□□□□□□□□ 3:明显持续存在□□□□□□□□□□总积分研究者签名日期□□□□年□□月□□日临床批件号中心代码筛选号药物编号受试者姓名拼音字母 200 L00 0□□□□□□□□□□□□-8- 治疗后实验室检查时间: □□□□年□□月□□日项目单位结果临床意义判定#1234 血常规红细胞×10 12/L□□□□血红蛋白 g/L□□□□白细胞×10 9/L□□□□分类中性粒细胞——□□□□淋巴细胞——□□□□嗜酸性粒细胞——□□□□嗜碱性粒细胞——□□□□血小板×10 9/L□□□□尿常规蛋白——□□□□红细胞——□□□□白细胞——□□□□管型——□□□□上皮细胞——□□□□肝功能 ALT IU/L □□□□ AST IU/L □□□□ ALPIU/L □□□□ TBIL umol/L □□□□ DBIL umol/L □□□□肾功能 BUN mmol/L □□□□ Crumol/L □□□□胸部 X线检查□正常□异常描述: □未做心电图检查□正常□异常描述: 妊娠试验□阴性□阳性□不适用#[临床意义]1-正常; 2-异常但无临床意义; 3-异常且有临床意义; 4-未查。研究者签名日期□□□□年□□月□□日
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