广州市中西医结合医院医院感染病例报告表报告科室:报告日期:年月日病历号:病人姓名:性别:1.男2.女年龄:岁入院日期:年月日入院时情况:1.危2.急3.一般入院诊断:1.2.3.感染日期:年月日感染诊断:感染部位:1.下呼吸道2.手术切口(A表浅切口B深层切口C器官或腔隙)3.泌尿道4.消化道5.血液6.皮肤与软组织7.上呼吸道8.其他(注明部位)感染后果:1.加重病情2.直接死亡3.间接死亡暴发流行:1.是2.否易感因素:1.新生儿2.高龄(>70岁)3.糖尿病4.血液病5.肝硬化6.慢性肾病7.恶性肿瘤8.放疗9.化疗10.激素11.免疫抑制剂12.其他(请注明)插入性操作:1.尿道插管(>48h)2.动静脉插管(>48h)3.气管切开(>48h)4.血液透析5.穿刺(胸、腹、腰、骨)6.引流(胸腔、腹腔、胆道、脑室)(>48h)7.胆道镜等与手术相关因素:1.手术名称2.手术日期年月日3.切口类型Ⅰ清洁Ⅱ清洁污染Ⅲ污染4.麻醉方法Ⅰ全麻Ⅱ硬膜外麻Ⅲ其他5.手术时间时分6.急诊手术7.手术医生姓名:病原学检验1.是2.否送检日期年月日标本名称1.血2.尿3.便(直肠拭子)4.痰(呼吸道分泌物,咽拭子)5.脑积液6.脓(切口分泌物)7.组织活检8.引流液9.其他检查方法1.镜检2.培养3.血清学检查结果1.阳性2.阴性病原体名称1.2.3.抗生素使用抗生素名称起止日期药物途径及方法疗程疗效联合用药预防/治疗备注(合理性)感染的表现及症状:是否漏报:1.是2.否主管医师:登记人:
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