《医师执业证书》编码注册时间执业类别执业范围卫生专业技术资格取得时间所在科室申请多点执业医疗机构全称起止时间年月日至年月日申请人承诺保障完后第一注册执业机构工作任务,不占用第一注册执业机构工作时间, 按时完成第一执业机构要求的慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援等指令性任务。申请人签字: 年月日所在科室主任意见签字: 年月日大科主任意见签字: 年月日医院多点执业办公室意见(盖章) 年月日备注 7 附件 3:江苏省医师多点执业注册申请表姓名性别出生年月半年内一寸正面免冠白底照片身份证号码《医师资格证书》编码取得时间《医师执业证书》编码注册时间执业类别执业范围卫生专业技术资格取得时间第一执业医疗机构全称申请多点执业医疗机构全称起止时间年月日至年月日申请人承诺本人承诺以上内容及所提交的材料均真实、准确。申请人签章: 年月日多点执业医疗机构意见(盖章) 年月日与第一执业医疗机构协商结果(第一执业医疗机构盖章) 年月日核发第一执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门意见(盖章) 年月日备注注:此表及相关材料复印件均一式两份。第一执业医疗机构及核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门各一份。 8 附件 4:江苏省医师多点执业注销申请表姓名性别出生年月《医师执业证书》编码卫生专业技术资格身份证号码第一执业医疗机构全称注册卫生计生行政部门医师注册日期多点执业医疗机构全称注册卫生计生行政部门多点执业起止时间多点执业医疗机构全称注册卫生计生行政部门多点执业起止时间拟注销注册多点执业医疗机构名称注销原因医师本人意见申请人签章: 年月日拟注销多点执业医疗机构意见(盖章) 年月日核发第一执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门意见(盖章) 年月日注:此表及相关材料复印件均一式两份。第一执业医疗机构及核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门各一份。
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