4)各种记录单、报告单的项目,均填写完整,水得遗漏,年龄应写实足年龄,不得写“成人”或“小儿”等。(5 )任何记录均应及时完成并注明年、月、日,并记录准确时间。如 2010 年6月6日下午 6时,可写作 2010-6-6 ,18:00。各种记录告一段落或结束时,均应由记录者签名,以示负责。 2 、门诊文书书写要求:门诊文书内容包括门诊文书首页(门诊手册封面) 、记录、化验单(检验报告)及各实验室检查报告单、医学影像检查资料等。(1)首页内容应当包括服务对象姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括服务对象姓名、性别、工作单位或住址、药物过敏史等项目。(2)初诊文书记录的主要内容: 主诉:扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。 10 简要病史:确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等,其他内容如有必要可酌情简要记录。体检:记录阳性体征及有关的、阴性体征。辅助检查:如 B超、妊娠试验等,分项列出。初步诊断或诊断:依次分别列举。处理方法:分别列举所用处置方法及药具,注意事项、复诊日期及随访要求等。处方记录:应明确记载药品(品名)、单位剂量、数量、用法等。署名:医师签署全名。急诊文书书写就诊时间应当具体到分钟抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收到放急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。(3)复诊文书记录要点:重点记录上次门诊后的病情变化、药物使用情况及不良反应、辅助检查变化;重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征;诊断改变者应重新记录诊断。其余内容与初诊文书记录要求。(4)请求其他科室会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在文书上填写清楚。(5)被邀请的会诊医师应在会诊的文书上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。(6)门诊服务对象需要检查和治疗时,由医师写明住院的原因和初步印象诊断。 2015.1 修订
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