2012-7-16 9: 00 术后第天查房,患者神志清,精神好,未诉特殊不适,查心肺听诊无异常, 腹软,无压痛, 肝脾肋缘下未触及,阴道无血性分泌物,腹部刀口愈合良好。血常规复查回报 WBC :14.2 ×10 9/LHb:129 g/L,RBC:4.41 ×10 12/L, N%:69.2%, L%:24.0%. 可以出院,出院医嘱:注意休息,加强营养,禁房事盆浴 1 月,月经干净后行输卵管通夜液治疗。住院医师: 出院记录姓名:刘 xx 性别: 女年龄: 25岁住院号: 2012191 入院日期: 201 2-7-9 出院日期: 201 2-7-16 共住院: 7天入院情况: 以“结婚 2年,未避孕,未孕”为主诉入院。妇科检查: 外阴: 发育正常,已婚未产式;阴道:通畅,容二指,可见少量白色分泌物;宫颈:常大,光滑;宫体:后位,常大,无压痛;附件:双侧附件区未触及包块,有压痛。辅助检查:B超提示:双侧卵巢声像图改变,考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。3、子宫输卵管造影检查:1、子宫造影显示良好 2、双侧输卵管通,左侧伞部上举,双侧后段炎症表现 3、盆腔造影弥散尚可。入院诊断: 1、原发不孕 2、多囊卵巢 3、慢性输卵管炎。诊疗经过: 患者入院后积极完善相关检查, 无明显手术禁忌症,于 201 2- 7-10 在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术+ 经宫腔镜双侧输卵管插管通液术+左侧输卵管 COOK 导丝介入术。术后双侧输卵管通畅。术后给予抗感染、止血及补液对症治疗, 出院情况: 患者一般情况可,生命体征平稳,创面愈合可,已达临床治愈; 经上级医师同意,予以办理出院。出院诊断:1、原发不孕 2、双侧多囊卵巢 3、慢性输卵管炎 4、慢性盆腔炎; 出院医嘱: 1、加强营养,注意休息; 2、禁房事、盆浴 1个月; 3、月经干净后 2-7 天行输卵管通液治疗。医师签名:
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