少病历缺陷发生率,达到提高病历质量的目的。Р 3、落实病历检查制度,突出重点,检查重点安排如下: Р1)手术安全核查制度,麻醉实施前,手术开始前,离开手术室前核查,准备切开皮肤前的核查,规范书写手术安全核查书。Р2)病案质量检查Р3)对住院>30天的患者,做大查房重点,核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施。Р4)输血管理制度,包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面,输血前签署患方输血同意书,合理用血,输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历,疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。Р 5)临床路径工作Р6)落实术前病情评估制度与术前讨论制度。 1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 2、患者术前病情的评估的重点范围。 3、手术风险评估。 4、术前准备。 5、临床诊断、实施手术方式。 6、明确是否需要分次完成手术等。 7、检查病历记录情况。 8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。Р7)谈话制度方面,手术病人术前、术中、术后的谈话制度,非手术病人72小时谈话,患方签字的及时性,特殊检查、特殊治疗前的谈话,病情危重告知,被授权于病案签名的一致。Р8)合理用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。Р Р9)病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。Р10)①归档病历的评分②讨论病历的书写。Р11)手术分级动态管理、考核、授权等。Р12)三基知识培训,定期考核。Р五、定期召开质管小组会议,及时反馈,总结。每次检查后及时反馈科主任,病历检查及时反馈书写医师,在会上要求把科室存在问题提出大家讨论,提出整改方案,以持续改进。
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