亡；Р2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；Р3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；Р4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；Р5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。Р医护人员陈述：Р 我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。Р 医护人员签名 签名日期 年 月 日Р患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：Р我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。Р我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。Р 患者签名 签名日期 年 月 日Р 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：Р 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
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