XX医院姓名:性别:年龄:科室:住院号:入院病情告知书患者XXX,X性,XX岁,因“XXXXXXXXXXXXXX”入院。目前诊断:XXXXXXX按照知情同意原则,将有关情况告知如下:为求进一步明确诊断,排除其它疾病,了解身体状况,需完成以下各项检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV、胸片、心电图、B超、CT等;必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能;目前予XXXXXXXXX(XX饮食)治疗,并根据病情变化随时调整治疗方案;治疗过程中可能出现病情加重或反复,以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能;治疗过程中可能出现:XXXXXXX、XXXXX并发症危及生命可能;治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎;治疗过程中需患者及家属配合,保持病房安静、空气清新(我院为无烟医院,请勿在病房内吸烟);目前病情较重,住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名,患者需卧床休息,不能独自起床活动、洗澡及离床大小便,否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能;如病情继续加重、疾病疑难,则可能需转上级医院治疗;办理出院需病情允许并经医生同意,如需提前出院,请于出院前一天与医生预约;注:以上告知内容仅以患者目前病情为依据,住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案,届时以医生交待为准。患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗,请签名表示确认。患者签名:XXXXXXX家属签名:XXXXXXX关系:XXXXXX身份证:XXXXXXXX医生签名:XXXXX日期:
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