转科、转诊(转院) 知情同意书

河曲县人民医院普外科Р转科、转诊(转院) 知情同意书Р姓名:Р性别:Р年龄:Р病历号:Р尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:Р根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果,患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围, 我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊, 为使患者得到更加专业的治疗, 建议转入我院科(转院)继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知:Р 1、如果不及时转科(转院)进一步诊治,有可能导致病情治疗时间延长或进一步加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,甚至有可能促进或者导致患者死亡;Р 2、转科(转院)后,患者将得到专业的治疗,但病情仍有可能继续加重,治疗仍然需要一个过程,请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗,对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。Р 3、其他:Р患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:Р我(或是患者的监护人)已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力,医护人员已经将上述转科(转院)的必要性和不转科(转院)的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知,我也完全理解上述所说的内容。Р本人经过慎重考虑后选择:Р □转科(转院) 我了解了患者病情复杂,并承担转科或转院途中可能出现的各种风险和后果。Р □不转科(转院) 自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。本人不转科产生的不良后果与医院及医护人员无关。Р患者或授权亲属意见:Р患者或授权亲属签名: 签名日期: 年月日Р医护人员陈述:Р 我已经将患者转科或转院接受治疗的重要性和必要性以及不转科、转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于转科或转院的相关问题。Р 医护人员签名签名日期: 年月日