动。 8、查室内、室间质控工作方案、工作记录、工作总结。 10 8、缺1项扣5分,不做室内或室间质控不记分Р (二)院内感染管理(60) Р 1、贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定,健全医院感染管理组织,严格控制医院感染,医院感染率≤10%; 1、查组织机构、统计资料 10 1、感染率每超1%扣2分Р 2、有医院感染控制方案及管理制度,并有监测记录、效果、评价及改进措施; 2、查医院感染控制方案、制度、记录、评价、改正措施。 20 2、缺1项扣2分Р 3、消毒供应室有验收合格证,从业人员人人持有上岗证; 3、查验有关证书 10 3、无合格证不记分,无上岗证1人扣2分Р 4、常规器械消毒灭菌合格率100%; 4、查质控记录、检验报告 10 4、不达要求不得分Р 5、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验达到规定要求。 5、查质控记录、检验报告 10 5、一项不达要求扣3分Р (三)输血管理(40) Р 1、严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法(试行)》,未经批准,不得自采自供临床用血;遇临床应急用血,按有关规定执行。 1、查医院血源、应急用血记录 10 1、有自采自供现象记0分Р 2、严格执行卫生部《临床输血技术规范》,建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准,建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统; 2、查工作制度、操作规程、质控方案、输血记录和质控记录 10 2、缺一项扣2分,不开展质控工作不得分Р 3、严格执行用血登记制度和用血报批手续,以及输血前的检验和核对制度; 3、抽查5例以上临床输血病例的病历 10 3、一例不符扣3分Р 4、输血科设施完善,从业人员有岗位培训证。 4、现场检查 10 4、一人无证扣3分Р Р注:1、各项分扣完为止,不计负分;合理缺项者,得分该项目满分; Р2、执业登记:现场审查得分≥850分为合格;<850分为不合格,限期整改)
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