汕头市城镇职工缴纳基本医疗保险费减员申报表单位编号:单位名称(盖章):单位性质:年月日序号姓名性别身份证号码职工类别月缴费工资额终(停)止时间在职退休调动死亡升学出国终止解除合同辞职开除除名自动离职其他备注公务员非公务员公务员非公务员123456789101112131415161718192021合计单位负责人:填表人:区社保医基股负责人:区社保医基股经办人:注:1、单位职工减员时,必须填报本表,并须带减员职工的《医疗保险手册》;2、终(停)止原因分别在表中“11--20”栏相应格中打上“P”,并附送相关资料复印件;3、本表一式二份,由单位填报社会保险经办机构,审核盖章后退回原单位存查一份。
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