机动车驾驶人身体情况申报表

附件3机动车驾驶人身体情况申报表申请人信息姓名性别出生日期国籍照片身份证件名称号码身份证件名称号码身份证件记载住址电子邮箱邮寄地址移动电话档案编号准驾车型代号联系电话申告内容申报内容一、本人身体条件符合中华人民共和国机动车驾驶证申请条件;二、本人不具有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病,及三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的情况;三、本人的身体条件如果发生不符合机动车驾驶许可条件的情形,本人将在30日内向公安机关申请降低准驾车型或注销机动车驾驶证;四、上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。申告人:年月日附件3机动车驾驶人身体情况申报表申请人信息姓名性别出生日期身份证件名称号码身份证件名称号码身份证件记载住址邮寄地址档案编号准驾车型代号申告内容申报内容一、本人身体条件符合中华人民共和国机动车驾驶证申请条件;二、本人不具有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病,及三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的情况;三、本人的身体条件如果发生不符合机动车驾驶许可条件的情形,本人将在30日内向公安机关申请降低准驾车型或注销机动车驾驶证;四、上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。申告人:年月日