机动车驾驶人身体情况申报表Р申请人信息Р姓名Р Р性别Р Р出生日期Р Р国籍Р Р照片Р身份证件名称Р Р 号码Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р身份证件名称Р Р 号码Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р身份证件记载住址Р Р电子邮箱Р Р Р Р邮寄地址Р Р移动电话Р Р档案编号Р Р准驾车型代号Р Р联系电话Р Р申告内容Р申报内容Р一、本人身体条件符合中华人民共和国机动车驾驶证申请条件;Р二、本人不具有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病,及三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的情况;Р三、本人的身体条件如果发生不符合机动车驾驶许可条件的情形,本人将在30日内向公安机关申请降低准驾车型或注销机动车驾驶证; Р四、上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。Р 申告人: 年月日
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