常州市市本级职工生育人员花名册单位名称(章)______________________社会保险单位代码_________________单位开户行________________________银行账号________________________女职工男职工姓名个人代码婴儿出生日期生育津贴生育医疗费营养补助费产前检查费姓名个人代码配偶姓名婴儿出生日期生育医疗费产前检查费护理假津贴人流引产正常生育剖宫产多胞胎晚育人流引产生育注:1、女职工生育请提供《出生证》、原始发票、清单、出院记录(原件及复印件)、医保IC卡、《生育服务联系单》。2、女职工未生育流产请提供门诊及出院记录(原件及复印件)、原始发票、清单、医保IC卡、《生育服务联系单》。3、男职工请提供《出生证》、原始发票、清单、出院记录(原件及复印件)、女方就业失业登记证或村(居)委会未就业证明及男职工单位未就业证明、女方户籍所在地社保或新农合参保证明、男职工医保IC卡、《生育服务联系单》。4、男职工护理假津贴报销请提供《出生证》、《生育服务联系单》。5、失业女职工生育请提供《出生证》、原始发票、清单、出院记录(原件及复印件)、医保IC卡、《生育服务联系单》、身份证(原件及复印件)、银行卡(原件及复印件)、终止解除劳动关系证明(原件及复印件)、失业待遇核定表(原件及复印件)。6、本表一式两份。(注:除金坛、溧阳、武进外异地生育者请出具单位证明)单位负责人:经办人:联系电话:
全文预览
