常州市市区企业职工计划生育人员花名册单位名称(章)________________社会保险单位代码______________企业开户行________________________银行帐号________________________姓名个人代码上环取环流产引产结扎皮下埋植皮埋取出计划生育医疗费计划生育津贴复通医疗费输卵管输精管注:1、享受计划生育人员必须是本企业的在职职工,请在相对应的计划生育手术下打“√”2、计划生育女职工请提供:病历本(原件及复印件)、原始发票、清单、医保IC卡。3、本表一式两份。(注:异地计划生育者请出具单位证明)单位负责人:经办人:联系电话:
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