常州市市区企业职工生育人员花名册单位名称(章)_________________________社会保险单位代码_________________企业开户行________________________银行帐号________________________女职工男职工姓名个人代码婴儿出生日期生育津贴生育医疗费营养补助费姓名个人代码配偶姓名婴儿出生日期人流引产正常生育剖宫产多胞胎晚育并领取独生子女证人流引产生育注:1、女职工生育请提供《出生证》、《结婚证》2本(原件及复印件)、《独生子女证》2本或二胎生育证(原件及复印件)、原始发票、出院小结(原件及复印件)。2、男职工请提供《出生证》、《结婚证》2本(原件及复印件)、《独生子女证》2本或二胎生育证(原件及复印件)、原始发票、女方就业登记证或农村户口带《户口薄》(原件及复印件)。3、本表一式两份。单位负责人:经办人:联系电话:
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