否确诊并纳入慢病管理备注时间血压mmHg随访方式时间血压mmHg随访方式1李四高盐饮食2018.2.8136/86门诊2018.8.10132/84门诊高血压患者健康管理服务规范随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。(原则上要求面对面,非面对面随访时要在随访表备注栏注明随访方式和血压测量方式,如:电话访视,居民自测血压。只有特殊情况下才可以)(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况.(高血压随访表-下步管理措施-4.紧急转诊)(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。(5)了解患者服药情况。(高血压随访表-目前用药情况和用药调整意见)督导考核发现的问题:1、生活方式、用药情况等不一致。2、未紧急转诊。(整改措施:按照随访表的步骤一步一步的进行,不只是单纯的测量血压)注:测量前正常服药(特别是测量血糖)高血压患者健康管理服务规范随访评估→满意→按期随访(3M随访)对血压控制满意(一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下;≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下,如果能耐受,可进一步降至140/90mmHg以下;一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访时间。
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