护理文书书写规范及要求(最新版)

ENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL2、是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量的依据,评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化,反映患者住院期间的医疗护理过程。4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL三、基本要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL6、由合法执业护士书写,书写完毕应签署全名。7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实习护士),需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。(包括不归档护理文书)生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写文字要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位:米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米mm汞柱mmHg仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL