护理文书书写规范Р16-Jun-18Р临床护理文书:指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。Р一概念Р护理文书包括Р体温单Р医嘱单Р手术清点记录单Р护理记录单Р1、根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴,体现护理工作核心制度(《护理工作管理规范》),护理文书管理相关制度(《临床护理文书规范》)和《临床护理技术规范》的具体实施,是重要的法定资料。Р二护理文书的作用Р2、是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量的依据,评价护士专业能力的依据。?3、反映患者病情发展和动态变化,反映患者住院期间的医疗护理过程Р护理文书的作用Р4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。Р护理文书的作用Р5、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。Р护理文书的作用Р三基本要求Р基本要求Р客观Р真实Р准确Р及时Р规范Р5、由合法执业护士书写,书写完毕应签署全名?6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实习护士),需修改时用红色笔修改并签名及时间。Р书写权限要求Р1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。?2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。Р书写文字要求
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