A品管圈案例汇报在此输入您的医院或科室计划阶段01实施阶段02检查阶段03纠正阶段04目录Content01计划阶段010203主题选定产科是高风险科室,风险涉及孕产妇入院到出院的各个环节,其中孕产妇跌倒是产科风险之一,它是一种非直接护理风险。产妇作为一个特殊的群体,在住院分娩期间,由于产后体力下降,更容易引起跌倒而影响产妇的康复实施安全防御体系后,住院病人跌倒事件发生率较实施前明显下降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的发生。计划拟定时间步骤2017年3月2017年4月2017年5月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定计划拟定现状调查原因分析设定目标制定对策D组织实施C效果检查分析数据A标准化现状调查2013-2016年本院妇产科病人跌倒病例项目2013年2014年2015年2016年合计百分比采样总数12071159112011754714正常产后第一次小便后跌倒3120646.2%重度贫血病人床边跌倒0111323%无痛人流术后下床时跌倒1001215.4%孕妇夜间睡眠时坠床010017.7%服用降压药床边活动跌倒100017.7%跌倒率0.25%0.26%0.27%0.26%13现状调查正常产后第一次小便后跌倒重度贫血病人床边跌倒无痛人流术后下床时跌倒孕妇夜间睡眠时坠床服用降压药床边活动跌倒原因分析我科室围绕主题,召开了头脑风暴讨论会,副院长李某某及护士长、班组长等20余人参加了讨论会,总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。头脑风暴原因分析为何会发生跌倒?护士因素患者因素管理因素环境因素护士未及时巡回病房无陪护助行器培训不到位平车、轮椅制度不完善未加床档病房灯光太暗床头无开关地面太滑无防滑标识宣教不到位安全意识护士评估不到位人员不足患者烦躁依从性差患者年老体弱用药不习惯床上大小便原因分析现状柏拉图用药护士安全意识欠缺患者依从性差护士人手缺乏环境因素
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