免事故的发生?РРРYbCA与FMEA的比较РoRCA(根本原因分析)Р0针对事件来分析探讨Р0问的是“为何会发生?事情为什么会走到这Р步?Р0FMEA(失效模式与效应分析)Р⑩针对“系统”来分析探讨Р0问的是“系统哪里会出错?"哪里最容易出Р错?出错后会有多糟?РРРRCA与FMEA的比较(续)РRCAРFMEAР皆为非统计性方法Р皆是为了减少病人伤害Р皆包括找出造成危害的情况Р事后反应型Р前瞻型(防患于未然)Р焦点放在发生的事件Р焦点放在整个流程Р易有事后分析偏差Р较无偏差Р害怕,排距Р开放性Р问"为什么Р问若这么做会怎样РРРFMEA的重要项目Р0流程(高风险流程)Р⑩潜在的问题(失效模式)Р潜在失效结果Р0失效模式的风险分析Р0风险优先指数(RPN, Risk Priority Number)РРР潜在的失效模式Рo指目前流程中的每一个步骤所有可能出Р错的地方,包含人为错误、设备问题Р沟通困难与物品错置等,并具体描述失Р效发生的方式,如损坏、遗失、错误、Р污染等。Р一般来说就是可能无法达到原先所设计Р的功能。РРР潜在失效模式的评估范例Р住院病人医师开立医嘱作业—找失效与影响Р作业作业作业的功潜在的失潜在的影响Р步骤名称能/目的效РA-1(依主治医完整正确清楚1、笔记用药记D:于护理人员确立医嘱时发现错Р流程图师床边在便条纸上记录不完整(漏记误,联络医师修改医嘱Р标号)诊断后录主治医师口)РE:未能及时用药,病情未获改善Р住院头开立之医嘱Р增加留院天数Р医师将Р用药记Р2、笔记用药记D:住院医师于登记时发现错误Р录于便Р录不正确,如品自行修改医嘱Р条纸上Р名、剂量等(记|E:用药错误,造成病人伤害Р3、笔记记录不D:增加登录时辨识时间Р清楚(潦草РE:用药错误造成病人伤害РD(下步骤的影响):若发现错误时,则修改医嘱РE(最终的影响):依剂量错误对病患造成伤害的程度
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