,主诉劳累、呼吸困难,时感头痛、恶心,偶有咳嗽,咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿,不能平卧,舌苔发白,口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为65分,难免压疮评分为17分。病来食欲下降(体重下降10kg),睡眠不佳(入睡约1-2h),24h尿量约500-600ml。病史汇报辅助检查日期检查项目检查结果2016-05-22血常规白细胞13.96×109/L、L0.872016-05-22胸片心脏增大2016-05-22生化肾功能:尿素16.52mmol/L,肌肝:119/L尿酸:832umol/L心肌酶:AST:1071u/LCK:6440u/LCK-MB:113u/LDH1722u/LHBDH505u/L肝功:ALT243u/LAST:874u/LGGT126u/L辅助检查日期检查项目检查结果2016-05-22心电图1、窦性心动过速2、左房负荷过重3、完全性左束支传导阻滞4、电轴显著左偏2016-05-22腹部B超右肾囊肿2016-05-22(01:35)心肌酶结果AST1211u/LCK9665u/LCK-MB142u/LLDH1453u/HBDH481u/L主要医疗诊断1、扩张型心肌病全心衰心功能3-4级2、肺部感染护理诊断1、气体交换受损:与肺循环淤血有关。2、体液过多:与体循环淤血有关。3、活动无耐力:与心排血量下降有关。4、清理呼吸道低效:与肺部感染有关。5、舒适的改变:头痛与疾病有关。护理诊断6、睡眠型态紊乱:与夜间阵发性呼吸困难有关;7、知识缺乏:缺乏本病的相关知识;8、生活自理缺陷:与活动后不适有关;9、潜在并发症:心律失常、心力衰竭、感染、猝死。护理措施1、一般护理:(1)卧床休息,取舒适体位,床上或床旁大小便;(2)遵医嘱吸氧(2L/min)、心电监护;(3)遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。(4)服药到口。
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