医疗费,由城乡居民基本医疗保险解决;封顶线10万元以上的大额医疗费,由补充医疗保险解决。厦门市城乡居民个人从2012社会保险年度起,一年只需缴纳100元的城乡居民基本医疗保险费,就能同时享受到城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医疗保险“双保险”待遇。而且厦门市的补充医疗保险不设病种,在一个社会保险年度内,只要是发生封顶线以上的医疗费的所有病种的参保人就进入补充医疗保险的理赔范围,都享受到大额医疗费的保障。补充医疗保险费每人10元/年→大病报销限额达到31万元具体报销操作:在基本医保部分的医疗费,参保人可以凭本人的社会保障卡直接与定点医疗机构刷卡实时结算,无须先垫付再报销,补充医保也是如此。参保城乡居民在厦门市内发生封顶线以上的医疗费,无需提前垫付,可凭本人的社会保障卡,直接在定点医疗机构刷卡结算,个人只需支付补充医疗保险自付部分的医疗费用。参保城乡居民通过持卡即时结算,可以得到及时、足额的赔付,整个理赔服务实现“零垫付”、“零资料”和“零等待”。对达到补充医疗保险理赔资格的异地就医人员,由社保经办机构将其报销材料自动流转至保险公司,保险公司在社保经办机构设置受理窗口,直接提供现场理赔服务,既方便又快捷。“湛江模式”简介湛江市医疗保障体系的一大特色,就是商业健康保险介入了社会医疗保险的管理。因此,所谓“湛江模式”,一般意义上就是指社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系。目前,湛江市社保局的合作伙伴是中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)。人保健康的经营业务有三:其一,“湛江市直公务员补充医疗保险”;其二,“湛江市城镇职工大额医疗救助保险”;其三,“湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险”。前两项均处于基本医疗保障体系之上的补充医疗保险,亦即参保者必须单独额外缴费,方可享受公务员和城镇职工基本医疗保险之上的保险给付。争议焦点:“湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险”。
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