不良事件的报告及管理Р不良事件的基本概念Р2016-7-13Р收集详细的第一手资料,以防信息缺失;Р便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的?认识;Р分析发生原因及处理的合理性,从而制定行之?有效的控制措施;Р预防、处理、跟踪不良事件,并评价其结果;Р强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自?我保护意识。Р(一)概念Р指在在临床诊疗护理活动中,以及医院运行过程中,不在?计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能?影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理?纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的?因素和事件。Р是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。?该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件,如给药错误?、患者跌倒/坠床等,不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专?业人员对所报告的事件,提出改进系统的对策,并将改进对策反馈给相?关部门及人员,供大家学习、借鉴,防范同样错误或事件的再次发生。Р护理安全(不良)事件Р护理安全(不良)事件报告系统Р2016-7-13Р医疗机构А的系统性А患者安全А问题(隐性? 失误)Р 组织体系?行政管理决? 策及行为Р组织、策略? 因素Р护?理?不?良?事?件?发?生?的?因?果?模?型Р医疗护理过程? 中的问题?(显性/个人失误)Р 医护人员的? 不安全行为Р 临床失误? (疏忽)? ( 偏差)? (错误))Р?临床违规Р阻隔因素Р?控制因素Р?防御因素Р 患者安? 全不良? 事件Р→Р?促发因素Р 任务因素? 环境因素? 教育培训因素?设备与资源因素? 沟通因素А医护/患者因素? 团队协作因素? 安全文化因素Р2016-7-13Р(二)不良事件的发生原理Р安全的医疗服务系统核心Р?有了错误Р使个人不易Р?发生错误Р可及时被Р 发现РHC系统核心Р发生错误Р后使影响Р降至最低
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