给药错误(包括剂量错误、途径错误)Р操作失误Р发生压疮Р管道脱出Р病人跌倒坠床Р服务态度不好引发纠纷等Р二、不良事件的分类(等级划分)Р警告事件(Ⅰ级事件)---- 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。? 不良事件(Ⅱ级事件) ---- 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。? 未造成后果事件(Ⅲ级事件) ---- 虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害? 隐患事件(Ⅳ级事件) ---- 由于及时发现错误,未形成事实。Р不良事件发生频率的冰山示意图Р隐患事件Р未造成后果事件Р不良事件Р警戒事件Р(一) Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206号)以及我院相关规定执行。Р(二) Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围,是强制报告系统的补充,具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。Р1、自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。?2、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。?3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。?4、公开性:对医疗安全信息及其结果进行分析,用于医院、部门和科室的质量持续改进,但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。Р四、认识不良事件报告系统Р不以惩罚为手段的异常事件报告系统?是建立安全医疗体系的第一步。Р从错误中学习是病人安全的第一步Р报告不良事件——国内关注Р重大护理过失行为和医疗事故国家强制性上报?不良事件以医疗内部登记报告制度为主
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