护理不良事件报告上报制度Р上饶市妇幼保健院护理部Р病人安全Р是医疗的?基本原则Р是质量管? 理的核心Р患者安全——世界性重要议题Р其他人员(其中30%-50%事故中,有2%由护士引起)Р医疗差错、事故发生率Р↘Р患者安全——世界性重要议题Р患者安全——世界性重要议题Р发生?护理差错?的类别Р报告不良事件——国内关注Р政府颁布?《医疗事故处理条例》(2002年)?《中华人民共和国传染病防治法》(2004年)?《护士条例》(2008年)?卫生部颁布?《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(2002年)?《药品不良反应报告和监测管理方法》(2004年)Р患者安全——国内关注Р2006年国际护士节主题Р卫生部医院管理年核心内容Р2009年卫生部医院管理年Р保证安全的护士配置,?保障患者的生命安全Р保障医疗安全Р患者安全目标Р构建良性安全文化? ——用系统观看待不良事件Р由于护理服务复杂性,多种因素影响护理差错的发生率,即有人为因素,又有系统因素。因此,当出现护理差错事件时,必须综合考虑这两方面因素,运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。Р构建良性安全文化? ——用系统观看待不良事件Р事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果Р执行错误Р核对错误Р摆药错误Р放置错误Р构建良性安全文化? ——个人观看待不良事件存在的缺陷Р传统观点:管理者持“个人观”看待与解决不良事件,是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起,防范对策为点名批评、通报、惩罚等Р存在弊端:个人问题与整个系统安全隔裂,不良事件的隐瞒,不能分享经验Р构建良性安全文化? ——个人观看待不良事件存在的缺陷Р将个体行为与组织系联系?割裂开来,忽略了?“最好的人也会犯错”?“相同的错误多次发生”Р阻碍了更为安全行为的追求Р仅仅指责当事人,?形成“责备文化”氛围Р阻碍了系统对差错的防范
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