P:62次/分 R:18次/分 BP:120mmHg/80mmHgР病历介绍Р现病史:患者3年前无明显诱因出现排尿后疼痛,牵涉至小腹,无尿频、尿急、排尿困难及肉眼血尿,不伴发热、寒战、乏力,无腰部疼痛,无颜面水肿。按泌尿系感染口服抗生素治疗无效果。2年余前先后至民航医院及肿瘤医院行膀胱镜检查及活检,诊断“腺性膀胱炎”,给予吡柔比星灌注化疗,症状减轻。平日口服氨酚羟考酮止痛,仍有排尿后轻度疼痛。Р病历介绍Р既往史:否认肝炎、结核等传染病病史;高血压病10余年,冠心病1年,高脂血症4年,反流性食管炎1年,平日口服拜新同、倍他乐克、阿司匹林及辛伐他汀,否认糖尿病、脑梗塞病史;否认重大外伤及手术史;无输血史;否认食物、药物过敏史。Р病历介绍Р专科情况:双肾区无隆起,双肾下极未触及,肋脊点无压痛,双肾区无叩击痛,双输尿管走行区无压痛,耻骨上无压痛,膀胱未充盈,外生殖器发育正常,尿道外口无红肿,无异常分泌物及渗血,阴道无出血及异常分泌物。Р病历介绍Р初步诊断(此次诊疗的主要疾病):? 腺性膀胱炎? 高血压? 冠状动脉粥样硬化性性脏病? 高脂血症? 反流性食管炎Р病历介绍Р诊疗计划:?1.完善入院常规及术前化验检查;?2.完善泌尿系彩超检查;?3.择日行膀胱镜检查,如发现病变,行电灼术;?4.术后预防感染、对症,膀胱冲洗及灌注化疗;?5.肿物行病理检查,根据病理结果决定后续治疗方案。Р病历介绍Р病程介绍:?2014年03月25日? 患者诉排尿后疼痛,无尿频、尿急、肉眼血尿,无排尿困难。查体:神清语利,体温不高;心肺腹无明显阳性体征;专科查体同入院。各项术前检查未见明显异常。患者已停服阿司匹林1周。患者高血压、冠心病,血压控制可,无胸闷、憋气发作,拟定于3月26日行膀胱镜检查,如发现病变行粘膜电灼术,向患者及家属交待手术风险及可能并发症,争得其理解同意。遵嘱执行,安排手术,行手术同意签字。
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