地点等定向问题清楚Р5Р对话混淆不清,不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题Р4Р言语不当,但字意可辨Р3Р言语模糊不清,字意难辨Р2Р任何刺激均无语言反应Р1Р运动反应Р可按指令动作Р6Р能确定疼痛部位Р5Р对疼痛刺激有肢体退缩反应Р4Р疼痛刺激时肢体过屈(去皮质强直)Р3Р疼痛刺激时肢体过伸(去大脑强直)Р2Р疼痛刺激时无反应Р1Р3.Glasgow昏迷量表Р神志Р02.Р4.护理措施及依据(有受伤的危险)Р1Р日常生活护理Р卧气垫床或按摩床,保持床单位整洁、干燥,减少对皮肤的机械性刺激,定时给予翻身、拍背,预防压疮。Р1Р做好大小便护理,保持外阴部皮肤清洁,预防尿路感染。Р2Р注意口腔卫生,不能经口进食者应当每天行口腔护理2-3次,防止口腔感染。Р3Р谵妄躁动者加床栏,必要时做适当的约束,防自伤、伤人、坠床等。Р4Р慎用热水袋,防止烫伤。Р5Р神志Р02.Р4.护理措施及依据(有受伤的危险)Р给予高维生素、高热量饮食,补充足够水分;?鼻饲饮食者应定时喂食,保证足够的营养供给。Р2Р饮食护理Р平卧头偏向一侧或侧卧位,取下活动性义齿,及时清除口鼻分泌物和吸痰,预防肺部感染。Р3Р保持呼吸道通畅Р严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,准确记录出入量,预防消化道出血和脑疝的发生。Р4Р病情监测Р瞳孔Р03.Р正常瞳孔自然光线下直径平均为2.5-4mm双侧等大正圆,光反应灵敏,边缘整齐。Р01Р瞳孔扩大:直径大于5mm,常见于中枢性损害,脑外伤、青光眼颠茄类药物中毒等。Р瞳孔缩小直径小于2mm,常见于有机磷农药中毒,吗啡、氯丙嗪等药物中毒等。Р两侧瞳孔大小不等,颅内病变的指征,脑出血,脑疝等。Р光反应迟钝。Р光反应消失,多见于病情危重或临终时表现。Р异常?瞳孔Р05Р02Р03Р04Р如瞳孔异常,立即通知医生,遵医嘱用药,并配合抢救。
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