护理文书更加规范化,科学化,且内容全面,避免了以前出现的涂改,粘贴,重抄等严重影响护理记录真实性的现象,但在临床应用中也存在反馈不够及时,程序设计方面存在一定的弊端等缺陷。Р现在随着社会的发展及人民生活水平的日益提高,患者的维权意识也越来越强烈,一旦出现纠纷,就会寻求各种法律证据来维护自身的权益。护理文书作为客观资料的原始依据,在处理医疗纠纷,提高医疗保障等事项中扮演着重要角色Р体温单Р用于记录患者体温,脉搏,血压,呼吸及其他情况,如出入院,手术,分娩,转科或死亡时间,大便次数,出入量,体重等,可客观反映患者住院期间的生命体征及一般状况,为医生了解病情,正确诊断,合理治疗及用药提供可靠依据,而且具有法律效应Р为提高体温单的绘制质量,客观,真实,准确的反映患者住院期间的生命体征状态,我科于2014年7月至12月对体温单绘制实施了持续质量改进,并取得了良好的效果。Р2014年7月份出院病历体温单检查情况Р类型Р数量Р百分比%Р入院当天少测体温Р21Р61.76Р缺大便次数的Р15Р44.11Р术后当天少测体温的Р17Р50Р术后2~3天少测的Р5Р14.7Р分娩室内未测到的Р5Р14.7Р分娩时间未记录的Р6Р17.65Р手术二字漏写的Р3Р8.82Р出院二字未写的Р1Р2.94Р发热病人少测的Р8Р23.52Р头脑风暴:寻找原因,分析原因Р提起体温单,大家都有好多话说:?叶静:我发现好多时我们自己还是存在粗心大意的情况,总觉得一点体温嘛,就粗心了。?徐梦梦:我觉得我们只顾自己的,没有相互查。?凌翠恒:法律意识淡薄,重视程度不够。?孙慧:书写的内涵掌握不够,不知道哪些要移。?祝利雅:产妇产前及妇科的术前病人太喜欢外出,劝都劝不住。?孟红丽:医生一点都不帮我们宣教下,叫病人尽量不要外出。?李苗苗:出院检查时没有把好关。?汪燕:有时电脑系统也有问题,打上去的,打印出来会不知去哪的。
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