婚,孕2产2,已绝经。? 主诉:9-1上午因无明显诱因出现上腹部疼痛,呈绞痛,伴大汗,无发热,伴恶心无呕吐。为进一步治疗入院。? 既往史:化脓性阑尾炎行开腹术后20年,1年前行腹壁疝修补术。? 诊疗经过:入院后进行相关检查,9-5日给予肠道准备(甲硝唑片、注射用硫酸链霉素、三联活菌片),9-8日服泻药,9-9日在全麻下行肠粘连松解、腹壁疝修补术,给予一级护理、禁食水,心电监护加氧饱和度监测、持续低流量吸氧,静脉给予止血、抗炎、护胃、营养药物输入。现患者为肠粘连松解、腹壁疝修补术术后第三天。? 辅助检查:9-1腹部CT示:腹壁切口疝,疝内容物为部分肠道。Р病例介绍Р一般情况? 面色、面容及表情、意识、发育、营养、体位、生命体征? 专科检查? (1)伤口敷料: ? (2)胃管、、尿管:? (3)翻身:不清楚挤压伤口? (4)询问:Р查体第二部分:体格检查Р不同于医疗文书的体格检查? 常规记录T、P、R、BP、Height、Wight ? 静脉通道、氧气、胃管、尿管等各种管道? 重点记录与医疗、护理诊断或专科护理有关的“阳性”内容Р查体第三部分:查体小结РT37.1℃ P96次/分 R22次/分 BP118/72HHmg H160cm W 53KgР护理查体Р正常面容,表情自然,神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位。? 患者主诉未排气、未排便、无腹胀、无咳嗽。但主诉腹痛,根据疼痛评估量表,疼痛值为5分。询问患者,假如你要翻身、咳痰,患者不知道要用双手挤压伤口。询问患者是否知道术后如何避免腹压增高的知识,患者不清楚。从一列交谈中患者表现出担心术后的恢复。? 卧床期间,患者全身受压皮肤完好。留置胃管固定好,接一次性负压吸引器,暂无液体引出。留置尿管固定好,尿色淡黄。静脉止痛泵持续镇痛。,固定好,穿刺点无渗血、无渗液,周围皮肤无红肿。腹部敷料无渗血、无渗液。Р整体护理计划Р?Р?Р?
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