概念Р是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的,非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。Р患者安全——世界性重要议题Р医疗差错、事故发生率Р1999年美国相关调查表明Р其他人员(其中30%-50%事故中,有2%由护士引起)。Р不良事件的分级标准Р0级(1)?事件已发生,但在执行前被制止Р1级(1)?事件发生并已执行,但未造成伤害Р2级(2)?轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及一般处理;Р3级(3)?中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及对症处理;Р4级(4)?重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;Р6级?死亡Р5级(4)?永久性功能丧失Р护理不良事件50项Р错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者?错或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。?错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。?将激素、抗生素、特效药、时间提前或推后2小时以上者。?易过敏药物,错注入或未按规定作过敏试验即给药。Р护理不良事件50项Р6.输液输错病人、药物、剂量或输入变质、过期液体。?7.外用药物使用不当或配错浓度,引起的灼伤等。?8.药物错发、误服、误注。?9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。?10.错(漏)发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。Р护理不良事件50项Р11.执行查对制度不认真、打错、发错药。?12.监护失误,特殊药物静脉输液外渗、外? 漏。?13.血型不合的输血、溶血反应、输入污染? 过期血液。?14.留置输液导管致局部严重感染或败血症?15.输血、输液引起血液倒流失血或装置脱? 落、丢失液体或更换不及时导致空气栓? 塞。
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