.病人护理安全事件自愿探索与事件分析.中国护理管理, 2009 ,9(15) 我国卫生部通报的部分不良事件 2009 年 12 月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件 2010 年5月哈尔滨市传染病医院给 17 名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件 2010 年6月常州三院将营养液当盐水输注静脉事件。患者并不安全! 给患者造成新的痛苦和伤害,甚至危及生命。护士直接接触患者时间长,对死亡和伤害承担责任的数量比任何其他专业都高。患者安全是一个全球性的公共卫生问题,为了给广大患者提供安全、高效、便捷、公平的医疗服务,确保患者安全: 世界卫生组织成立“世界患者者安全联盟”,发起全球患者安全倡议活动。中国医院协会编写了《患者安全目标手册》患者安全目标的内容一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性; 二、保证用药的安全;三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱;四、建立临床实验室“危急值”报告制度; 五、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生; 患者安全目标的内容六、清洁的医疗环境,符合医院感染控制的基本要求; 七、防范与减少患者跌倒事件的发生; 八、防范与减少患者压疮的发生; 九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件; 十、鼓励患者参与医疗安全。一、提高医务人员对患者身份识别的准确性 1、门诊就诊和住院患者在全院范围内统一实施身份标识管理(医保卡、新型农村合作医疗卡、身份证号码,与本人身份相符) 2、在诊疗活动中,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。 3、健全转科交接登记制度,完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU 、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施 4、 ICU 、新生儿科(室),手术室,急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;用“腕带”作为识别患者身份的标识。