施,早期做出诊断。Р导管滑脱危险Р评估内容Р神经系统Р呼吸系统Р心血管系统Р排泄系统Р实验室检查Р营养或代谢系统Р评估要求?一、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人,密切监测与记录,给予相应的护理措施,并需班班床头交接。?二、病人病情加重时再评估,应由高级责任护士执行,并落实相应的护理措施。?三、每日病人的评估包括一般情况评估及根据? 病情选择评估系统。Р(一)中枢神经系统评估Р1、患者入院时,颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。?2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病,需立即进行支持治疗。?3、发现患者意识改变,应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变,? 以评估患者的中枢神经功能。Р(二)呼吸系统评估Р1、自主呼吸情况及呼吸形态。? 无论患者是否出现呼吸衰竭,呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标,呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍,应立即寻找非呼吸因素,如代谢性酸中毒或全身性感染。?2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。? 有无气道梗阻,通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化,往往提示代偿机制耗竭,或心动? 过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。Р(二)呼吸系统评估Р3、呼吸机运行情况。?4、两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音,特别是病情极重的患者。?5、血气分析情况。?6、胸腔闭式引流:置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。Р(五)实验室检查Р重点观注实验室检查指标包括:动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。
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