血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%(辖区内高血压患病总人数估算辖区内常住成年人口总数辖区内总人口的70%×成年人高血压患病率)高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%(辖区内糖尿病患病总人数估算辖区内常住成年人口总数辖区内总人口的70%×成年人糖尿病患病率)糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%说明:一合格健康档案必须含有信息包括1.姓名2.性别3.出生年月或年龄4.联系电话和详细住址5.有否必要的体检结果信息含35岁以上血压值45岁以上血糖值等6.有否标明是否重点人群并归入重点人群管理7.有否确认吸烟与否及吸烟情况8.有否确认饮酒与否及饮酒情况9.有否确认规律运动及其情况运动指有意识地为强身健体而进行的活动不包括因工作或其他需要而必须进行的活动如家务务农等10.有否助理执业医师资格以上的医生审核确认标识体检档案中体检医生姓名录入。以上信息缺3项以上为不合格。二合格慢病随访档案包括1.随访次数高血压糖尿病患者控制不满意者至少2周随访一次控制满意者至少3个月随访一次高血压糖尿病高危人群至少半年随访一次高血压糖尿病患者每年至少要提供至少4次面对面的随访2.随访记录完整性包括电子档案慢病随访所有项目3.随访与门诊或体检同步性有门诊就诊记录和本年度体检记录的慢病管理人群随访应有与其时间一致的记录。三65岁以上老年人需要每年进行一次完整的老年人生活自理评估。
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