一栏写明转诊原因。Р11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。Р据绩效考核中出现的问题,将慢病病例规范更加细化。Р 1、要求每人的慢病病历必须真实,病人是确实存在的也能用电话联系上。Р 2、对于血压、血糖达标的患者,可以每3个月写一次SOAP,每个月填写随访表。(每年4次SOAP+1次年度终结)Р 高血压患者:普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下,年轻人或糖尿病患者及肾病患者降至130/80 mmHg以下,尿蛋白1克/24小时的患者需降至125/75mmHg以下。Р 糖尿病患者:空腹血糖<7mmol/L,糖化血红蛋白<6.5,血脂:TC<4.5mmol/L TG<1.5mmol/L HDL-C>1.1mmol/L LDL-C<2.6mmol/L。Р 3、每次写SOAP时需同时做好慢病电脑入机工作,并在门诊登记本上做好登记,要求SOAP、电脑、门诊登记本时间一致。Р 4、SOAP书写要求:Р 首次病程时:Р 高血压:1、确定患者的血压分级。Р 2、对初诊患者进行危险度分层。Р 3、确定管理级别。Р 4、制定管理计划。Р 糖尿病:诊断正确、有管理计划。Р 每次随访时:Р 高血压每次随访必有的内容:血压、症状、药物治疗、非药物治疗。糖尿病每次随访必有内容:症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗、非药物治疗。Р 年终总结时:Р 除上述要求,S中需写明病史,A为全年或半年的全面评价,P为全年的非药物治疗指导目标。无论高血压、糖尿病,每次必需有中医诊断及指导内容。Р 5、按要求完成生化化验结果,写在O中,并在全面评价中分析。Р 6、糖尿病病人按糖尿病膳食规则,完成一份饮食处方。Р 7、全面评价尽可能的个性化,分析患者近三个月以来的饮食、运动、病情、血压血糖、心理等诸多方面的变化。Р 8、个人考核时,每个月随机抽查每人2份病历,并根据互查要求打分,汇入个人评审。
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