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麻醉安全之墨菲定律和海恩法则-课件

上传者:徐小白 |  格式:ppt  |  页数:18 |  大小:3396KB

文档介绍
这个事故迟早会发生的。人们把这个结论称为“墨菲定律”。?二十世纪西方文化的三大发现之一。(帕金森定律和彼得原理)Р解读:Р墨菲定律:If there are two or more ways to do something,and one of those ways can result in a catastrophe,then someone will do it(如果有两种选择,其中一种将导致灾难,则必定有人会作出这种选择)。?凡事只要有可能出错,那就一定会出错。(另一种说法:有可能造成的差错,必将造成。) ?一块面包片掉地毯上,可能总是涂奶油的那一面着地(最坏的结果)。?在倒霉者的后面,一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。Р对墨菲定律的两种态度:Р借口———差错难免,无能为力;(消极态度)?警钟———时刻警惕,力保安全。(积极态度)Р麻醉安全-偶然性、必然性Р偶然性:小概率事件,非常小概率事件。?必然性:一直在发生,并一直延续着。?可能性事件迅速转化为突发性事故Р不可思议的小概率事件:Р石腊油误注颈内静脉?胆汁误注颈内静脉?肾上素误注入静脉?手术台上要水,接自来水。?CO2气腹用的是氮气Р院内跳楼?院内跳楼并咂死楼下一人?上海宝钢医院失火至全麻病人死亡Р临床麻醉中可能出现的坏事件Р未签字就麻醉?麻醉手术病人弄错?病情不了解就麻醉?麻醉方法选择错误?判断失误?硬膜外穿刺损伤脊髓?局麻药静注射?全麻醉注入硬膜外?全麻药未注入(注的是水)?药物注入动脉?药物过敏致死?输血错误?反复气管插管至损伤?药物误注Р手术部位做错?麻醉机断电没发现?全麻后呼吸机未开?钠石灰失效?气管插入食道未发现?气管脱出未发现?螺纹管破致漏气致呼吸无效?术中知晓?困难气道估计不足?心律失常低血压没发现?术后呼吸抑制至缺氧?老师不在就打药??脱岗?电梯里呼吸心跳停止Р看似笑谈,但孕育着极严重的后果!

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