个人史:吸烟 3年, 10 支/天,未戒,饮酒 30 年, 300ml/ 天,未戒。心理社会方面•经济:家庭经济情况好•性格:外向•精神状态:良好•家庭关系:和睦•心理:正常•人际关系:良好入院查体 T: 36.0 ℃ P : 96 次/分 R : 20 次/分 BP:111/77mmHg 神志清楚,精神可,发育正常,营养良好,步入病房,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm ,对光反射灵敏,双耳听力正常;两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,律奇;腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常;四肢肌力及肌张力正常,双下肢无水肿。辅助检查• 2017-03-20 腹部彩超:胆病变囊息肉样• 2017-03-21 血脂:合并混合型高脂血症• 2017-03-21 心电图:正常心电图• 2017-03-21 胃镜:慢性非萎缩性胃炎伴胃窦急性炎症肠镜:结、直肠多发息肉治疗护理• 2017-03-20 二级护理、软食。• 2017-03-21 术后:改一级护理、禁饮禁食、绝对卧床休息、心电监护及鼻导管吸氧 2L/ 分,治疗上给予止血、护胃及维持水电解质平衡等。• 2017-03-22 改二级护理、流质、卧床休息护理诊断•术后并发症:出血、穿孔、感染•乏力•知识缺乏护理措施•密切观察患者的病情变化,注意有无活动性出血、呕血、便血、有无腹胀、腹痛及腹膜刺激症,有无血压、心律等生命体征的改变,及时的巡视。•遵医嘱运用止血抗感染的药物。•禁食水、绝对卧床休息。•教会患者床上使用便器,协助其洗漱、进食及个人卫生等生活护理。•注意患者安全,正确使用床栏,下床活动益慢,家属陪护一人。•关心患者,介绍病情、治疗护理的目的与方法,使其主动配合。及时解除患者不适,取得患者信任。评价•患者未发生出血、穿孔、感染等术后并发症。•未感乏力。•对疾病有一定的认识。
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