事故中 2% 源于护士日本医疗几近错失( near misses) 统计原因件数百分比点滴注射 3496 31.4 跌倒 1754 15.7 口服药 1438 12.9 检查 260 2.3 手术 241 2.1 医疗仪器 241 2.1 其他 3718 33 合计 11148 100 台湾医疗不良事件发生率排行总合排序 2003 年排序 2004 年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比 111给药错误包括口服药和针剂 3125 22 .2% 22.2% 224医疗处置导致的感染 1566 11.1% 33.4% 343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害 1451 10.3% 43.7% 436手术中或手术后发生并发症 1374 9.8% 53.4% 565呼吸器相关意外导致病人伤害 1234 8.8% 62.2% 6711点滴泵失常导致病人伤害 953 6.8% 69.0% 789约束病人导致的伤害 837 6.0% 74.9% 898住院病人自杀 769 5.5% 80.4% 9107意外针扎事件导致病人伤害 768 5.5% 85.9% 101110输血血错误 598 4.3% 90.1% 111213手术病人或手术部位错误 478 3.4% 93.5% 12-2病人辩识错误( 2004 年新增) 460 3.3% 96.8% 131312误用高危险性药物导致病人伤害 450 3.2% 100% 常见的护理不良事执行医嘱:给药输液各种管路意外(脱管、拔管) 跌倒、压疮、静脉输液药物外渗导管感染血标本事件烫伤、病人自杀、病人走失病情评估不足身边风险无处不在护理风险的类别并发症执行医嘱给药护理相关记录类别意外事件仪器设施故障护理纠纷患者十大安全目标解读患者风险的评估观察要点及防范护理措施 1234不良事件的预防及处理内容患者安全的现状与发展 5应急预案的预防流程
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