20~30天。切口部位开始为小结节,继而化脓成窦道,有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合,或愈合后又复发, 并有淋巴结炎倾向。?调查: 20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌(脓肿亚型)。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、 1小时不能杀灭龟分支杆菌,测浓度为 0.137% 。?结论:戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染, 从而引起切口感染。院感非常重要?一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识,医院感染管理组织不健全, 责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实, 医院感染管理委员会形同虚设,工作不到位。?二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄,在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏,违反了卫生部颁布的《医院感染管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。?三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为 2%,浸泡 4小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为 1%)当作 20% 的稀释 200 倍供有关科室使用,致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005% ,且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任,直接导致这起医院感染暴发事件发生。?四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 6月份现场调查发现, 手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换,明显违背有关规定。摘自--卫医发[1999] 第 18 号关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报摘自--卫医发[1999] 第 18 号关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是?一旦发生失误,不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士,不隐瞒情节,立即采取有效的补救措施,把不良后果缩小到最低限度。?
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