生的一切不安全事件。护理风险管理是指医院有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失,通过对护理风险的分析,寻求对护理风险的防范措施,尽可能的减少护理风险的发生。护理风险识别(评估)*病人自身的危险因素环境的危险因素给药的危险因素病人交接的危险因素工作流程上的危险因素仪器使用中的危险因素医务人员的素质和水平的危险因素案例分析某医院72例护理风险事件分析给药错误占12.5%抽血错误占11.1%压疮占9.7%设施不安全占8.3%输液反应占6.9%医嘱执行延误、投诉护理不当、利器刺伤占5.6%肛周糜烂烫伤摔伤导管脱出护理文书书写病人意外等占5%护理风险事件科室分布外科〉内科〉产科〉妇科〉儿科〉急诊科直接风险占80.6%间接风险占19.4%护理风险事件发生时间集中发生在春节前后12月1月3月5月6月研究表明1、新护士和5年内护士是高危人群.2、外、妇、儿、急诊是高危科室.3、管理制度、风险教育、规程执行、责任心、防范措施等变量与风险发生呈负相关.4、工作量与风险发生率呈正相关.卫生部统计10年手术部位差错370例事件用药差错328例事件延误治疗211例事件美国统计每年约440000---980000的美国人因为医疗行为死亡居当年是大死亡原因第八位(高于乳癌、交通事故、艾滋病死亡人数)。国家花费:每年约170—290亿美元。每10个入院病人有1个受医疗失误所影响。WTO报告2005年发展中国家存在安全隐患50%医疗设备77%的药物使用49%给药过程中至少发生一次错误,其中1%为严重错误。病人安全反思“医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识人难免犯错,错误在所难免万分之一的失误对病人就是百分之百病人的“安全和生命”掌握在我们手中护理安全管理反思核心工作制度是确保病人安全的防御系统,而病人安全是护理质量的前提,是护理质量的底线,不能失守。三个最基本制度:分级护理制度交接班制度查对制度
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