次病情变化随时评估长期护理患者: 入院时进行评估第一个四周内每周评估一次之后每月评估一次病情变化随时评估患者有压疮时评估压疮护理单书写说明: ?护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明?特殊记录可记录在护理记录中?记录时间应具体到分钟?责任护士记录后签全名压疮风险护理单书写说明: 请在适当档目画“√”评估结果说明: Norton 量表评分①中度危险( 10-14 分) ②高度危险( 8 -10 分) ③极度危险( 8分以下) Norton 量表评分说明: 身体状况良好身体状况稳定,看起来很健康,营养状态很好好一般身体状况稳定,看起来很健康差身体状况不稳定,看起来还算健康非常差身体状况很危险,看起来真的生病了营养: 非常差从未吃完一份饭; 很少能吃完>1/ 3 份饭; 喝水很少; 未进食流质饮食; 没有进食; 只进食流质; 没有进食和静脉补液 5天以上非常差从未吃完一份饭; 很少能吃完>1/ 3 份饭; 喝水很少; 未进食流质饮食; 没有进食; 只进食流质; 没有进食和静脉补液 5天以上可能不足: 通常只吃 1/ 2 份食物,偶尔能吃完一顿饭;摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量可能不足: 通常只吃 1/ 2 份食物,偶尔能吃完一顿饭;摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量足够: 能进食半份以上食物; 鼻饲或全肠道营养能维持营养需求足够: 能进食半份以上食物; 鼻饲或全肠道营养能维持营养需求非常好: 能进食几乎整份饭菜,从不拒绝进食非常好: 能进食几乎整份饭菜,从不拒绝进食 Norton 量表评分说明: 精神状况灵敏对人、事、地点向感非常清楚,对周围事物敏感冷淡对人、事、地点认知只有 2-3 项清楚。反应迟钝、被动混乱语言反应接近消失,不理解别人语言,无法遵嘱睁眼与伸舌,痛觉反应存在,偶有烦躁或喊叫,与环境失去接触能力,思维活动缺失昏迷意识丧失,无自主运动,对周围事物及声光刺激无反应
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