降低用药错误发生率Р垫江县人民医院.胸心肝胆病区?汇报人袁若心РPDCA循环管理成果汇报РPDCA循环管理成果汇报Р现状把握Р我科2015年8月—2016年1月,出院病人1285人次,共输液组数为45456组,口服发药次数为887,其中:?用药错误1例?用药安全隐患37例РPDCA循环管理成果汇报Р科室现状Р上报的用药不良事件РPDCA循环管理成果汇报Р品质团队Р院领导Р药剂科Р护理部Р保障中心Р信息科Р科主任护士长Р全病区医生、护士РPDCA循环管理成果汇报Р解析—事件分析Р给药途径分布图Р用药错误及隐患责任群体分布图РPDCA循环管理成果汇报Р解析—事件分析Р给药错误及隐患类别分布图Р发生时间分布图РPDCA循环管理成果汇报Р解析—事件分析Р给药错误主要途径:静脉口服Р主要责任群体:3年以下的护士РPDCA循环管理成果汇报Р给药错误Р定义:指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误?国内研究样本量相对较少? ——黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%? ——陈素平等报道给药错误的发生率0.43%Р。【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.?。【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27РPDCA循环管理成果汇报Р解析——头脑风暴Р用?药?错?误?原?因?分?析Р人Р护士Р医生Р环Р腕带Р病人及家属Р药师Р未启用PDAР个别护士根?本不核对腕带Р打印机时常出问题Р机Р标识Р方联系统不稳定Р料Р环境欠舒适Р相关流程欠完善Р法РPDCA循环管理成果汇报Р解析——要因确定
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