质控结果住院病历一季度检查情况汇总 12月份问题甲级病案率刘敢抽查 4份,全部甲级,主要问题: ① 4529 术后抗生素二联使用 5天② 4536 预防性抗生素术前使用无医嘱③ 4541 术后使用特殊抗生素无审批④⑤ 4536 无术后沟通记录 100% 张正强抽查 3份,全部甲级,主要问题: ① 4552 术前沟通时间晚于麻醉前访视② 4552 预防性抗生素术前使用无医嘱③ 4513 、 4545 过敏史不能单纯问青霉素④ 4513 调换抗生素没有病程记录 100% 周海娟抽查 3份,全部乙级,主要问题: ① 4505 、 4540 、 4506 首程诊断依据拷贝无关内容② 4505 、 4540 手术指征不明确,患者未进行输卵管造影, 行输卵管通液手术依据何在? ③ 4505 、 4540 作为术前讨论预知内容,要注意可信度④ 4505 变更手术方式,无告知⑤ 4540 梅毒医嘱无隔离医嘱 0% 甲级病案率共检查 10份病历,甲级 7份,乙级 3份70% 住院病历一季度检查情况汇总 1月份问题甲级病案率刘敢抽查 8份,全部甲级,主要问题: ① 4585 、 4589 、 4589 既往史中“包皮环切”无具体时间② 4585 出院继续抗感染无具体医嘱③主任查房不一定要国内外新进展④手术风险表和安全核对表排在一起⑤医嘱应只用一种问题 100% 张正强抽查 4份,全部甲级,主要问题: ①主任查房不一定要国内外新进展②自动出院要告知不良后果③医嘱应只用一种问题④手术风险表和安全核对表排在一起 100% 周海娟抽查 1份,乙级,主要问题: ① 4610 首程诊断依据拷贝无关内容② 4610 术前讨论过于形式③手术同意书告知手术方式术前无诊断依据,手术方式不要随意。④主刀没有术前任何医疗文书记录?违反会诊制度规定 0% 甲级病案率共检查 13份病历,甲级 12份,乙级 1份92.3%
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