主讲人: 原因分析人其它设备制度流程危急值落实不到位科室工作量大、忙处罚措施不明确监管力度差防范纠纷意识差缺乏责任心人员未重视危急值培训少信息化设备不完善添加标题(鱼骨图) 社会因素剖宫产瘢痕子宫相对头盆不称胎儿窘迫胎位不正妊娠合并症并发症①分娩镇痛使用不足造成产妇对分娩疼痛的恐惧②孕产妇及家属对剖宫产的利弊认识存在误区③医疗机构的经济取向及现行的分配制度与不对等的劳动价值④对卫生人员保护和处理医疗纠纷的法制不健全⑥临床上过分的医疗干预,助产士以技术不能使用和推广⑤助产人力不足、技术退化和助产力下降剖宫产原因胎心监护仪的广泛应用出现了部分假阳性结果 WHO 胎心正常值为 110-160 次/分,我国正常值为 120 次/分。诊断标准的差异增加了剖宫产率忽略药物镇痛对胎心基线的影响孕期保健对其警惕性不高,孕期诊断治疗失衡忽略胎方位对胎儿与骨盆的影响,缺少必要干预医生放宽了瘢痕子宫在妊娠而行剖宫产的指征忽略母亲体位的改变对胎方位的纠正手法旋转助产技术不娴熟附:常用图表——模板鱼骨图分析法(Cause & Effect/Fishbone Diagram) -原因之二分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因
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